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一、事故簡要經(jīng)過

7月8日上午，某公司施工人員劉某現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)1號機3號高加汽側(cè)底部放水管有泄漏，向電廠汽機檢修本體班匯報缺陷情況，汽機檢修本體班副班長吳某立即將此情況向汽機檢修分部經(jīng)理和設備部點檢員報告，汽機檢修分部經(jīng)理接到報告后，考慮到泄漏點不大，決定同意進行帶壓堵漏工作。

7月8日下午，接到帶壓堵漏工作任務后，某公司施工人員劉某現(xiàn)場對泄漏放水管進行尺寸測量，準備加工帶壓堵漏用的夾具，同時要求汽機檢修本體班副班長開工作票汽機檢修本體班提交檢修作業(yè)工單，并指派汽機檢修本體班吳某為工作負責人，提請運行人員辦理工作票。下午16時，汽機檢修本體班工作負責人吳某和檢修副班長吳某一同前去一期集控室辦理工作票。運行當班控長黃某在辦票時，認為票面上所列的安全措施不需要進行系統(tǒng)隔離，無需停運設備，強調(diào)了施工前對工作人員所必須采取的防范和防護措施。工作負責人吳某在工作票安全措施執(zhí)行欄打“√”確認。16時10分當值值長周某和控長黃某分別簽發(fā)和許可了工作票。

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7月9日上午剛一上班，汽機檢修本體班副班長吳某通知承包商工作人員劉某，說明工作票已辦好。大約14時00分左右，某公司另外一名工作人員劉某前往班組取票，因此時汽機檢修本體班只有兩名班員在班房，檢修副班長和檢修工作負責人都不在。劉某在沒有與檢修副班長和工作負責人見面的情況下擅自取走了工作票。

7月9日14時30分，1號機組負荷265MW，分包商工作人員劉某和劉某某在沒有通知檢修班組和部門的情況下，自行到1號機3號高加泄漏點開始帶壓堵漏工作。在堵漏過程中，因為發(fā)現(xiàn)放水管泄漏點附近管道有銹蝕現(xiàn)象，劉某對泄漏點管道進行除銹作業(yè)，15時00分左右，一聲巨響，作業(yè)點放水管突然爆破斷裂，高溫汽水混合物(壓力4.8MPa，溫度約240℃)噴出，造成在現(xiàn)場作業(yè)的劉某被燙傷，在一旁工作的劉某某被蒸汽壓力波推到樓梯口的墻壁邊。劉某某站起來后沒發(fā)現(xiàn)劉某，遂從煤倉間繞到泄漏點對面，這時看到劉某走出來，全身被燙傷，頭上還有幾道傷口。劉某某手扶著劉某到煤倉間臺階上坐下，立即跑到下面求救。電廠人員接通知后迅速到達現(xiàn)場，用擔架將傷者緊急送到市中心人民醫(yī)院搶救經(jīng)醫(yī)生鑒定，傷者劉某屬Ⅱ度燙傷，其中大部分屬輕Ⅱ度燙傷，部分屬重Ⅱ度燙傷，燙傷面積約95%目前傷者在醫(yī)院進行進一步救治。

1號機3號高加汽側(cè)底部放水管設計壓力5.6Ma，設計溫度260℃，規(guī)格中89×3，材料為碳鋼。事后發(fā)現(xiàn)放水管在泄漏點處爆裂，斷口位于3號高加汽側(cè)底部放水閥門法蘭焊口附近，現(xiàn)場可見管段碎片，靠高加側(cè)斷裂管子由于高壓蒸汽噴出產(chǎn)生后坐力而發(fā)生嚴重彎曲現(xiàn)場可見作業(yè)用的夾具、手錘、加壓槍等工具。

事故發(fā)生后電科院技術(shù)人員對管子爆破失效部位進行了宏觀檢查和分析。宏觀檢查發(fā)現(xiàn)斷口為橫向斷口，閥門法蘭及螺栓銹蝕嚴重，斷口上部有氧化痕跡，局部變形較明顯，為韌性斷裂特征斷口下部呈現(xiàn)均一金屬光澤，斷口較為平滑，呈明顯的瞬間斷裂特征。管子斷裂處碎片已散失?，F(xiàn)場對斷口進行壁厚測量，閥門斷口附近最小壁厚為2.3mm，經(jīng)核算強度滿足要求電科院技術(shù)人員分析認為，從斷口形貌判斷，該斷裂起源處應該是放水管運行中出現(xiàn)微觀缺陷，從斷口處發(fā)現(xiàn)一帶有氧化色的裂紋，可推斷放水管在長期運行過程中，在拉伸應力和水汽不斷沖刷、氧化、腐蝕的作用下，在晶界等薄弱環(huán)節(jié)會出現(xiàn)一些顯微裂紋，應力和水汽的持續(xù)作用使顯微裂紋不斷擴展，如果管子突然受外力沖擊作用，就有可能使管子瞬間斷裂失效。

二、事故原因分析

(一)事故的直接原因

施工人員劉某某在帶壓堵漏作業(yè)時，作業(yè)點放水管突然爆破斷裂，高溫汽水混合物噴出，致使身體被高溫汽水燙傷，這是造成事故的直接原因。

(二)事故的主要原因

1.根據(jù)電科院事后現(xiàn)場對斷裂原因的分析報告，認為放水管運行中出現(xiàn)微觀缺陷，在拉伸應力和水汽不斷沖刷、氧化、腐蝕的作用下，在晶界等薄弱環(huán)節(jié)會出現(xiàn)一些顯微裂紋，應力和水汽的持續(xù)作用使顯微裂紋不斷擴展，在除銹作業(yè)作用力下產(chǎn)生瞬間失效，管子突然脆性爆破斷裂，大量高溫高壓汽水混合物爆漏沖出，造成燙傷事故，這是造成本次事故的主要原因。

2.現(xiàn)場工作安全措施不落實，工作票所列安全措施明確要求“工作前必須做好可靠的防護措施，穿戴防護服、防燙面罩、防燙手套”，但分包商工作人員劉某某未嚴格執(zhí)行工作票安全措施，而工作負責人也未檢查安全措施的落實情況便在工作票已執(zhí)行欄打“√”確認，工作許可人也未檢查安全措施執(zhí)行情況就許可工作票，導致高溫汽水沖出時施工人員因沒有防護措施而嚴重燙傷。這也是造成本次事故的主要原因之一。

3.高壓加熱器汽側(cè)放水管泄漏消缺工作可以在退出高壓加熱器完全泄壓的情況下用常規(guī)檢修方式進行，而某公司汽機檢修分部經(jīng)理首先選擇了高風險的帶壓堵漏作業(yè)方式，消除泄漏作業(yè)方式選擇錯誤是造成本次事故的另一主要原因。

4.分包商未按技術(shù)協(xié)議規(guī)定要求編制施工作業(yè)方案，且在工作負責人不在場的情況下擅自作業(yè)，導致監(jiān)護缺失，這是造成本次事故的又一主要原因。

(三)事故的重要原因

1.工作過程交底不足，汽機檢修經(jīng)理未仔細到現(xiàn)場檢查泄漏點的設備狀態(tài)，在不了解設備安全狀況的情況下下達帶壓堵漏作業(yè)任務，也未向施工人員交待作業(yè)點的設備規(guī)格、管壁厚度、管道銹蝕等情況，導致施工人員不了解管道安全狀態(tài)的前提下用工具對管道進行除銹過程發(fā)生爆破，這是造成本次事故的重要原因。

2.工作負責人由電廠不具備帶壓堵漏資格的人員擔任，工作負責人不了解帶壓堵漏的作業(yè)技術(shù)，也不清楚帶壓堵漏的風險控制措施，不明確采取的安全預防措施的必要性，無法正確地和安全地組織工作，無法對工作人員給予必要的監(jiān)督和指導，導致事故發(fā)生，這是造成本次事故的另一重要原因。

三、事故暴露的問題

(一)帶壓堵漏工作是高風險作業(yè)，《安規(guī)》規(guī)定帶壓堵漏作業(yè)須經(jīng)廠級領(lǐng)導批準，且有詳細的施工方案，在確保安全的情況下才能進行。而電廠帶壓堵漏作業(yè)2008年開始由某公司分包給某技術(shù)服務公司，某公司各分公司經(jīng)理匯同某公司生安部專工和設備點檢員決策便可確定是否進行帶壓堵漏作業(yè)，導致電廠有關(guān)部門和管理層起不到應有的監(jiān)管作用。

(二)今年上半年，電廠已進行了10次帶壓堵漏作業(yè)，其中大部分泄漏缺陷可以解列設備消除，但電廠卻選擇了帶壓堵漏作業(yè)方式處理，暴露了電廠對帶壓堵漏作業(yè)控制不嚴，長期以來對帶壓堵漏作業(yè)風險認識不足，一旦發(fā)生設備泄漏缺陷，優(yōu)先考慮帶壓堵漏工作方式，增加了作業(yè)過程的風險。

(三)本次事故的工作任務單上明確要求“設備隔離”，但運行許可人未按要求進行設備隔離，暴露了電廠缺陷管理和工作票管理不嚴肅，存在隨意性。

(四)實際工作人員與工作票上的工作人員不符，本次事故工作票上工作負責人是吳某，工作班成員是李某，兩人均不在作業(yè)現(xiàn)場，而現(xiàn)場作業(yè)的劉某某和劉某的名字卻未出現(xiàn)在工作票上

(五)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)1號機3號高加汽側(cè)底部放水閥門和靠近閥門的管道銹蝕十分嚴重，設備嚴重欠修，暴露了電廠設備管理存在漏洞。

(六)綜觀本次帶壓堵漏作業(yè)的整個工作流程，僅某公司汽機分公司、點檢員和運行部出現(xiàn)在管理流程上生技部門、安監(jiān)部門和部門管理層均未出現(xiàn)在管理流程上，工作流程不科學，環(huán)節(jié)缺失，導致監(jiān)管不足。

(七)電廠的考核制度原意是引導員工實施“預防性維修”的管理理念，最終實現(xiàn)“零缺陷”的目標。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)實施過程中，設備出現(xiàn)類似本次事故的缺陷后，個別部門為了局部小利益，鋌而走險，采取風險較大的工作方法消除缺陷，暴露了個別員工對考核制度認識存在誤區(qū)，電廠對員工始終貫徹“安全第一”的思想導向引導不足。(八)本次事故性質(zhì)嚴重，暴露問題較多，是一起長期習慣性違章行為，但電廠一直未引起足夠重視，沒有人對這種習慣性違章行為提出異議，反映了電廠員工對風險警惕性不高，風險防范意識不強。

四、防止事故重復發(fā)生的措施

(一)發(fā)生設備泄漏缺陷時，在設備可以解列的情況下應采取解列設備消缺的方式進行消除，嚴禁采取帶壓堵漏的方式消除泄漏，尤其因為裂紋原因引起的承壓設備泄漏缺陷，嚴禁采取帶壓堵漏的方式消除缺陷。

(二)在設備運行中，不準帶壓對承壓部件進行焊接、捻縫、緊螺絲和打卡子等工作。在特殊緊急情況下，需采取帶壓堵漏方式進行臨時消缺時，必須采取安全可靠的措施，并辦理工作票，工作票須經(jīng)廠主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(總工程師)批準后方可進行許可作業(yè)。如主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(總工程師)不在崗時，須由廠長或總經(jīng)理批準，各單位不得擅自降低帶壓堵漏作業(yè)的審批權(quán)限。

(三)電廠近期非計劃停運事件和機外管泄漏缺陷較多，要認真貫徹“安全第一、預防為主”的管理方針，抓好安全生產(chǎn)管理，徹底扭轉(zhuǎn)被動局面。要立即組織對全廠所有金屬管道、壓力容器開展徹底的普查，對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題，立即整改，不具備整改條件的，應有整改計劃并落實責任人。各單位要認真汲取本次事故的教訓，立即組織對全廠所有金屬管道、壓力容器開展一次徹底的普查整治工作，消除設備隱患和缺陷，杜絕壓力容器和管道爆破事故。

(四)要嚴格執(zhí)行集團公司《承包商安全管理標準》，嚴格執(zhí)行承包商的準入制度，加強承包商的監(jiān)督管理，做到分工細致，職責明確，杜絕“以包代管”現(xiàn)象。對于高風險作業(yè)，各單位必須指定負責人全過程進行監(jiān)護，并及時交待安全注意事項，凡電廠方負責人不在場或不到位的項目，不得施工作業(yè)或暫時停止作業(yè)。

(五)要嚴格執(zhí)行集團公司《發(fā)電廠工作票技術(shù)規(guī)范》工作票簽發(fā)人要對工作必要性、可行性和工作票中所列安全措施是否正確完備負責，工作票許可人對各項安全措施是否執(zhí)行落實完成、工作負責人的資格是否符合要求負責。工作許可人與工作負責人、項目負責人必須共同到施工現(xiàn)場，檢查確認工作票的各項安全措施全部執(zhí)行無誤后，方可許可工作。

(六)要理順管理流程，明確設備管理責任主體，優(yōu)化策劃、實施、監(jiān)督三個環(huán)節(jié)的關(guān)系。實現(xiàn)每項工作有人負責、有人實施、有人監(jiān)督，確保設備狀態(tài)可控在控。

(七)落實責任，加強設備維護。要對設備可靠性定期檢查分析，并做好設備壽命管理工作，制訂設備檢修的短、中、長期規(guī)劃，杜絕設備欠修現(xiàn)象。

(八)要認真汲取本次事故教訓，開展反習慣性違章活動，查找并消除同類型習慣性違章行為，杜絕同類事故發(fā)生。

(九)要加大員工的培訓力度。要特別加強對員工“守規(guī)、依規(guī)”意識的培訓，同時要加強“兩票三制”的執(zhí)行和工作風險分析等方面的培訓教育，要注重培養(yǎng)員工嚴肅的工作態(tài)度、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，增強員工執(zhí)行力。

(十)加強對汽水系統(tǒng)中的高中壓疏水、排污、減溫水等小徑管的管座焊縫和腐蝕現(xiàn)象的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更換。

(十一)貼地安裝的管道腐蝕嚴重，各單位要利用停機期間進行拆保溫檢查，消除設備隱患。對貼地安裝的管道要利用檢修機會進行改造，提升離地安裝高度，防止設備腐蝕。

請對帶壓堵漏說：不!

1、2016年8月11日14時49分，湖北省當陽市馬店矸石發(fā)電有限公司在項目試生產(chǎn)過程中，發(fā)生了一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟損失約2313萬元，事故原因是一個噴嘴為質(zhì)量嚴重不合格產(chǎn)品，其為肇事主要原因，但是，事故發(fā)生前，該區(qū)域已有漏汽滴水現(xiàn)象，從運行人員發(fā)現(xiàn)一直到事故的發(fā)生，期間過去了長達14個小時，而這么長的時間內(nèi)一直未得到處理，原因就是機組如果停運，會造成較大的經(jīng)濟損失，該廠管理人員心存僥幸心里，嚴重忽視安全生產(chǎn)工作，片面追求效益最大化，希望能在運行中處理掉這個缺陷，不排除可能會寄希望于帶壓堵漏。

2、2017年7月12日下午4點左右，陜西蒲城一家電廠發(fā)生了一起較大人員傷亡事故，事故共造成2人死亡，1人重傷，而事故的發(fā)生正是在帶壓堵漏的過程中，死亡人員中有1人為外包堵漏公司員工。該電廠一臺機組運行中發(fā)現(xiàn)一塊盲板發(fā)生了泄漏，由于系統(tǒng)無法隔離，決定采用帶壓堵漏技術(shù)，但在檢查補漏的過程中，泄漏點發(fā)生爆破，造成了人員死亡事故的發(fā)生，所以“帶壓檢修”為事故發(fā)生誘因!

3、2016年8月17日17時48分，淄博市桓臺縣一家化工廠，在對汽液分離器上部球閥進行帶壓堵漏作業(yè)過程中閥體斷裂，發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。事故發(fā)生原因為：在帶壓堵漏過程中，堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門的上下法蘭間出現(xiàn)脹力拉伸，由于堵漏卡具沒有起到應有的保護作用，造成閥門發(fā)生脆性斷裂，有毒氣體迅速外泄，導致中毒事故的發(fā)生。

4、2015年3月12日10時23分，某電廠機組運行中發(fā)生跳閘，ETS首出原因為“潤滑油壓低停機”，而通過現(xiàn)場實際檢查，發(fā)現(xiàn)潤滑油壓正常，進一步檢查后，發(fā)現(xiàn)右側(cè)中聯(lián)門法蘭漏汽，燒損潤滑油壓低保護熱工電纜，導致誤發(fā)跳閘信號，引發(fā)機組跳閘事故，而該漏汽閥門之前已進行過帶壓堵漏處理，一段時間的運行后，漏點又重新發(fā)生泄漏。更讓人想不到的是：在機組后續(xù)的恢復過程中，運行人員急于恢復，而主油泵供油回路油渦輪泄漏嚴重，實際油壓不正常的情況下，由于潤滑油壓低保護未投入(熱工在修復電纜)，使得軸瓦缺油而溫度高，造成軸瓦磨損。(原想采用帶壓堵漏后，減少一次非停次數(shù)，誰想?yún)s造成了一起嚴重人員事故。)